| Pour 
                  avoir accès au configurateur Leroy-Somer, nous vous remercions 
                  de bien vouloir remplir le questionnaire
 ci-dessous. 
				  Tous les champs de saisie marqués d'une astérisque (*) doivent être renseignés !
 
  
                                     | 
               
                | Votre 
                  société * |  | 
               
                | Adresse 
                  postale * |  | 
               
                | Code 
                  postal * |  | 
               
                | Ville 
                  * |  | 
               
                | Pays 
                  * |  | 
               
                | Activité 
                  * |  | 
               
                | Secteur 
                  d'activité * |  | 
               
                | Nombre 
                  de salarié * |  | 
               
                | Etes-vous 
                  déjà client de Leroy-Somer ? * | Oui     
                   
                   Non | 
               
                | Etes-vous
                      davantage  intérressé par  * | Les moteurs 
                       
                  
                   
                  Les réducteurs 
				  
                  / motoréducteurs | 
               
                | Titre 
                  * | M.     
                  
                   Madame | 
               
                | Votre 
                  nom * |  | 
               
                | Prénom * |  | 
               
                | Service * |  | 
               
                | Fonction * |  | 
               
                | E-mail * |  | 
               
                | Téléphone * |  | 
               
                | Fax |  | 
               
                | Votre 
                  agence * |  | 
               
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